Devis Assurance Auto Transport Sanitaire

Votre société

Statut juridique * :

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En cours de création ? :

Non

Oui

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Siren * :

Vous devez nous communiquer le numéro siren (9 chiffres) de votre entreprise.

Effectif * :

Vous devez indiquer l'effectif en chiffres.

Chiffre d'affaires annuel * :

Vous devez indiquer le chiffre d'affaire en chiffres.

Vous

Civilité * :

Monsieur

Madame

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Nom * :

Vous devez entrer un nom valide.

Prénom * :

Vous devez entrer un prénom valide.

Téléphone * :

Vous devez nous communiquer un numéro de téléphone valide (10 chiffres)

Email * :

Vous devez nous communiquer une adresse email valide.

Merci de ressaisir cette information * :

Vous devez nous communiquer une adresse email valide.

Adresse * :

Vous devez préciser l'adresse.

Code postal / Ville * :

Vous devez préciser le code postal (5 chiffres) et la ville.

Nombre de véhicules par année sur les 36 derniers mois

12 derniers mois * :

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12 à 24 derniers mois * :

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24 à 36 derniers mois * :

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Vos véhicules

Véhicules n°1 :

Supprimer

Disposez-vous de la carte grise du véhicule ? * :

Non

Oui

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Valeur HT du véhicule * :

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Valeur HT des aménagements * :

Vous devez indiquer le chiffre d'affaire en chiffres.

Valeur HT du contenu * :

Vous devez indiquer le chiffre d'affaire en chiffres.

Usage * :

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Garanties * :

Formule mini : Responsabilité civile automobile, Défense-recours, Responsabilité Civile travaux, assistance et accident corporel du conducteur

Formule intermédiaire : Formule mini + Vol / tentative de vol, incendie et bris de glaces

Formule maxi : Formule intermédiaire + Dommages tous accidents et vandalisme

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Parking véhicules

Les véhicules sont-ils stationnés dans un parking clos ou un garage ? * :

Oui

Non

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Antécédents d'assurance

Statistique des sinistres ou relevés d’informations :

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Date d'effet du contrat

Date d'effet souhaitée * :

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Les indications figurant sur ce formulaire serviront de base pour l'établissement de votre devis. Toute fausse déclaration, déclaration incomplète ou inexacte entraînerait l'application des articles L1138 et L1139 du Code des Assurances prévoyant la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en cas de sinistre.

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